PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL NORMAL

S (subject)

I. Pengkajian Data

Tanggal : 13 April 2008

Tempat : BPS Bidan Asti

Waktu : JAM BERAPA?

DATA SUBJEKTIF

1. Biodata Istri

Nama : Ny. Rita

Umur : 23 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Jln. Ki Ageng Selo No.15 Purwokerto

Suku Bangsa : Jawa

Biodata Suami

Nama : Tn. Zainal

Umur : 25 Tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Islam

Alamat : Jln. Ki Ageng Selo No.15 Purwokerto

Suku Bangsa : Jawa

2. Alasan datang ingin memeriksakan kehamilan

3. Riwayat perkawinan : kawin 1x selama 1 tahun

4. Riwayat Medis :

A. Masa lalu : belum pernah dirawat di rumah sakit, belum pernah menderita penyakit menular/menahun seperti kencing manis, tekanan darah tinggi, asma, dll.

B. Sekarang : tidak sedang menderita sakit tertentu

C. Keluarga : Tidak ada yang menderita penyakit

5. Riwayat Obstetri :

a. Menarche umur 14 tahun

b. Lama haid 7 hari ( volume normal ), ganti pembalut 2x sehari ( teratur tiap bulan, tidak ada keluhan ).

c. HPHT : 11 Desember 2007

HPL : 18 Desember 2008

6. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu : ibu belum pernah hamil ( - )

7. Riwayat kehamilan sekarang :

Ibu umur 23 tahun G1PoAo hamil………..ANC 1 x TTo

Hcg ( + ) 11 Januari 2008 keluhan mual muntah setiap pagi tidak lebih dari 5x. tidak mengkonsumsi jamu.

8. Riwayat kontrasepsi : belum pernah menggunakan alat kontrasepsi ( - )

9. Pola kebiasaan

a. Nutrisi : tidak ada gangguan

Makan : selama 1 minggu kurang nafsu

Makan 1-2 2x sehari porsi kecil

Minum : 9 gelas/hari

b. Eliminasi : BAB 1 X/hari, BAK 4-5X/hari

c. Aktivitas : pekerjaan rumah tangga biasa

d. Istirahat : Ibu tidur malam 8 jam/hari

e. Kebersihan : mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas 2x/minggu

10. Persepsi dan Konsep Diri

- Suami dan keluarga sangat mengharapkan kehamilan ini

- Aadat istiadat tidak ada yang menentang kehamilan

- Ibu tidak mengetahui tentang kehamilan dan perawatan kehamilan

11. Psikologi : Ibu merasa nyaman dengan kehamilannya

O ( object )

Data Objektif

1. Keadaa umum : baik, sadar

TB : 160 cm

BB sebelum : 48 kg BB sesudah : 48 kg

Lingkar lengan :

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 37 oC

2. Status present

Kepala : normal, simetris

Rambut : hitam, lurus, bersih

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik

Hidung : bersih,……………..

Telinga : …………………

Mulut : bibir lembab,

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe / vena jugularis

Dada : tidak ada retraksi dinding dada

Abdomen : pinggang tidak ada nyeri lepas ………..

Genetalia : bersih, keputihan, darah, varises

Kaki : ……………

Reaksi patella :

3. Status Obstetri

Inspeksi :

Palpasi :

A ( Assasement )

II. Intepretasi Data

 Diagnosis :

 Dasar :

a) Anamesa

Ny. Rita menyatakan umur 23 tahun, primigravida, belum pernah abortus, HPHT 11 Januari 2007.

b) Tes Urine

Hasil tes urine positif ( + )

c) Palpasi

LI : TFU ½ dari simphisis phubis ke pusat, teraba bokong

LII : Punggung kanan

LIII : Teraba kepala

LIV : Belum masuk PAP

d) Auskultasi

DJJ ( + ) dengan stetoskop laennec

e) Masalah

Mual, muntah tiap pagi tidak lebih dari 5X

f) Kebutuhan

III. Merencanakan Asuhan

- Kaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

- Kaji nutrisi ibu

- Anjurkan ibu banyak istirahat

- Anjurkan chek up 2 minggu lagi

IV. Pelaksanaan Asuhan

- Mengkaji keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

- Kaji nutrisi ibu

- Anjurkan ibu banyak istirahat

- Anjurkan chek up 2 minggu lagi

V. Evaluasi

- Keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu baik

- Nutrisi ibu cukup baik

- Ibu memahami anjuran bidan

Sumber : Mahasiswa Poltekes Semarang Kebidanan D3 Purwokerto